contoh surat pertanggungjawaban mutlak orang tua

SURAT PERNYATAAN

TANGGUNGJAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap                        : ...........................................................................

Nama Calon Siswa                  : ...........................................................................

Alamat Rumah                                    : ...........................................................................

No. HP/Tlp/e-mail                   : ...........................................................................

MENYATAKAN

1.      Bahwa seluruh data informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan ............................... ini adalah benar

2.      Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan /atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan .................................... ini.

3.      Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi / hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya, .................................. 2016

Yang Membuat Pernyataan

Ttd

Materai Rp.6000

.......................................